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行政复议申请书(法人或其他组织）
发布日期：2023-11-15
行政复议申请书
（法人或其他组织）
申请人：（法人或其他组织名称），
统一信用证代码： ， 住所地（联系地址）： ，邮政编码： ，联系电话： 。
法定代表人或主要负责人：（姓名） ，职务： 。
委托代理人：（姓名） ，性别： ，出生年月： ，
身份证（其他有效证件）号码： ，工作单位： ，
住址（联系地址）： ，邮政编码： ，电话： 。
被申请人：（名称） 。
行政复议请求：申请人不服被申请人作出的（具体行政行为） ，请求撤销（变更、确认违法、行政赔偿）该具体行政行为。
事实和理由：申请人于 年 月 日通过 方式得知该具体行政行为，特申请行政复议，主要事实和理由如下：
。
【行政复议请求：申请人曾要求被申请人履行 法定职责，请求责令被申请人履行该项法定职责。
事实和理由：申请人于 年 月 日通过 方式要求被申请人履行法定职责，被申请人未依法履行，申请人特申请行政复议，主要事实和理由如下： 。】
此致
（行政复议机关）
附件：1.行政复议申请书副本 份
2.申请人身份证明材料复印件
3.其他有关材料 份
4.授权委托书（有委托代理人的）
申请人（签名或盖章）：
年 月 日
