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行 政 复 议 申 请 书
红色
为必填项
申请人类别
申请人
性别
男
女
出生年月
证件名称
居民身份证
户口本
军官证
港澳居民通行证
护照
证件号码
工作单位
联系电话
住址
邮政编码
申请人
统一信用证代码
住所地(联系地址)
邮政编码
联系电话
法定代表人或主要负责人
职务
是否有委托代理人
委托人
委托代理人
性别
男
女
出生年月
证件名称
居民身份证
户口本
军官证
港澳居民通行证
护照
证件号码
工作单位
住址
邮政编码
联系电话
被申请人
被申请人(名称)
行政复议请求
行政复议请求
申请人不服被申请人作出的
,请求撤销(变更、确认违法、行政赔偿)该具体行政行为。
事实和理由
申请人于
年
月
日 通过
方式得知该具体行政行为,特申请行政复议,主要事实和理由如下:
行政复议请求
行政复议请求
申请人曾要求被申请人履行
法定职责,请求责令被申请人履行该项法定职责。
事实和理由
申请人于
年
月
日 通过
方式要求被申请人履行法定职责,被申请人未依法履行,申请人特申请行政复议,主要事实和理由如下:
证据材料
材料说明
1、复议申请人的身份证照片(法人或其他组织的统一社会信用代码证或营业执照) 2、委托代理人的身份证照片,授权委托书的照片。 上述材料均可以照片或PDF格式上传
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